Nursing documentation: ano ang ichart para makakilos ang susunod na nurse
I-chart ang nakita mo, ang ginawa mo at kung paano nag-respond ang client, kasama ang oras. Iwasan ang malabong label at short form na may dalawang kahulugan.
- Ang chart entry ay mensahe para sa taong wala roon.
- Isulat ang nakita mo, ang ginawa mo at kung paano nag-respond ang client, sa oras ng care.
- Ang bukas pa, i-follow up mo, isulat mo at i-hand over mo nang may pangalan.
Nagre-record ng tatlong bagay ang mahusay na nursing documentation sa oras ng care: ang nakita mo at ang sinabi ng client, ang ginawa mo, at kung paano nag-respond ang client. Sa ganitong paraan, makakakilos ang susunod na nurse. Binabasa ng gabay na ito ang tatlong chart entry ng isang client at sinusundan ang isang result na bukas pa.
Mensahe ang chart entry
Sabi ng isang pagod na kasamahan: “Isulat mo na lang ‘bad afternoon’. Walang nangangailangan ng details.” Ngayon, 18:30 na. Kasisimula pa lang ng shift mo, at iyon ang entry na binabasa mo. Makakakilos ka ba dito?
Ang chart entry ay mensahe para sa taong wala roon. Kaya dapat nandito ang kailangan ng taong iyon para kumilos.
Isulat ang tatlong bagay sa oras ng care
- Ang nakita mo, at ang sinabi sa iyo ng client.
- Ang ginawa mo.
- Kung paano nag-respond ang client.
Ilagay ang oras. Gamitin ang mga term na approved ng agency mo.
Tatlong entry para kay Client T
May tatlong entry ngayong hapon ang chart ni Client T. Isa lang ang nagpapakilos sa bumabasa.
| Entry | Makakakilos ba ang susunod na nurse? |
|---|---|
| “Bad afternoon, imo-monitor.” | Hindi. Walang finding, walang action at walang response. I-monitor ang ano? |
| “Pinalitan ang dressing, DC bukas.” | Hindi. Puwedeng discharge o discontinue ang “DC”. Manghuhula ang bumabasa. |
| “14:10 knee pain 6/10, binigay ang analgesic ayon sa order. 14:55 pain 2/10.” | Oo. Ang nakita ng nurse, ang ginawa niya at kung paano siya nag-respond, kasama ang oras. |
I-follow up ang bukas pa
Saka itanong kung ano ang bukas pa. May potassium sample na ipinadala sa laboratory nang 13:00. Pagdating ng 18:30, walang result sa chart.
Huwag hintaying ikaw ang hanapin ng result. Hanapin mo ito: tawagan ang laboratory, at isulat ang sinabi nila. Saka i-hand over ito nang may pangalan: “Potassium pending, ipinadala nang 13:00.”
Kasama rin sa verbal report mo ang pending na result. Basahin ang paano magbigay ng handoff report.
Tingnan ang huling entry mo
Basahin ulit ang huling entry mo. Makakakilos ba dito ang susunod na nurse? Kung hindi, idagdag ang finding, ang action at ang response. Nakita, ginawa, nag-respond. Ang bukas pa, i-follow up at ipasa.
Tumutulong din ang malinaw na entry para masuri ng susunod na nurse kung gumagana ang plan. Basahin ang pag-evaluate ng plan of care. Magkakaiba ang documentation standards sa bawat province at sa bawat employer. Sundin ang standards ng regulator mo at ang policy ng agency mo.