Documentation infirmière : quoi noter pour que l’infirmière suivante puisse agir
Notez ce que vous avez vu, ce que vous avez fait et la réponse du client, avec les heures. Évitez les étiquettes vagues et les abréviations à deux sens.
- Une note au dossier est un message pour quelqu’un qui n’était pas là.
- Notez ce que vous avez vu, ce que vous avez fait et la réponse du client, au moment des soins.
- Ce qui reste ouvert, vous le suivez, vous le notez et vous le transmettez par son nom.
Une bonne documentation infirmière note trois choses au moment des soins : ce que vous avez vu et ce que le client vous a dit, ce que vous avez fait, et la réponse du client. Ainsi, l’infirmière suivante peut agir. Ce guide lit trois notes pour un même client et suit un résultat qui reste ouvert.
Une note au dossier est un message
Une collègue fatiguée dit : « Écris juste ‘mauvais après-midi’. Personne n’a besoin des détails. » Il est maintenant 18:30. Votre quart vient de commencer, et c’est cette note que vous lisez. Pouvez-vous agir avec elle?
Une note au dossier est un message pour quelqu’un qui n’était pas là. Elle doit donc contenir ce dont cette personne a besoin pour agir.
Notez trois choses au moment des soins
- Ce que vous avez vu, et ce que le client vous a dit.
- Ce que vous avez fait.
- La réponse du client.
Donnez les heures. Utilisez les termes que votre établissement approuve.
Trois notes pour le client T
Le dossier du client T contient trois notes de cet après-midi. Une seule permet au lecteur d’agir.
| Note | L’infirmière suivante peut-elle agir? |
|---|---|
| « Mauvais après-midi, à surveiller. » | Non. Elle n’a ni constat, ni action, ni réponse. Surveiller quoi? |
| « Pansement changé, DC demain. » | Non. « DC » peut vouloir dire congé ou cesser. Le lecteur doit deviner. |
| « 14:10 douleur au genou 6/10, analgésique donné selon l’ordonnance. 14:55 douleur 2/10. » | Oui. Ce que l’infirmière a vu, ce qu’elle a fait et la réponse du client, avec les heures. |
Suivez ce qui reste ouvert
Demandez-vous ensuite ce qui reste ouvert. Un échantillon de potassium est parti au laboratoire à 13:00. À 18:30, le dossier n’a aucun résultat.
N’attendez pas que le résultat vous trouve. Cherchez-le : appelez le laboratoire, et notez ce qu’on vous dit. Puis transmettez-le par son nom : « Potassium en attente, envoyé à 13:00. »
Un résultat en attente fait aussi partie de votre rapport verbal. Voyez comment donner un rapport de relève.
Relisez votre dernière note
Relisez votre dernière note. L’infirmière suivante pourrait-elle agir avec elle? Sinon, ajoutez le constat, l’action et la réponse. Vu, fait, réponse. Ce qui reste ouvert, vous le suivez et vous le transmettez.
Des notes claires aident aussi l’infirmière suivante à juger si le plan fonctionne. Voyez évaluer le plan de soins. Les normes de documentation diffèrent d’une province à l’autre et d’un employeur à l’autre. Suivez les normes de votre organisme de réglementation et la politique de votre établissement.