Documentación de enfermería: qué registrar para que la siguiente enfermera pueda actuar
Registra lo que viste, lo que hiciste y cómo respondió el cliente, con las horas. Evita etiquetas vagas y abreviaturas con dos significados.
- Una nota en el expediente es un mensaje para alguien que no estaba ahí.
- Registra lo que viste, lo que hiciste y cómo respondió el cliente, en el momento de la atención.
- A lo que sigue abierto le das seguimiento, lo registras y lo entregas por su nombre.
Una buena documentación de enfermería registra tres cosas en el momento de la atención: lo que viste y lo que te dijo el cliente, lo que hiciste y cómo respondió el cliente. Así la siguiente enfermera puede actuar. Esta guía lee tres notas de un mismo cliente y sigue un resultado que sigue abierto.
Una nota es un mensaje
Una colega cansada dice: «Solo escribe ‘mala tarde’. Nadie necesita los detalles». Ahora son las 18:30. Tu turno acaba de empezar, y esa nota es lo que lees. ¿Puedes actuar con ella?
Una nota en el expediente es un mensaje para alguien que no estaba ahí. Por eso debe contener lo que esa persona necesita para actuar.
Registra tres cosas en el momento de la atención
- Lo que viste y lo que te dijo el cliente.
- Lo que hiciste.
- Cómo respondió el cliente.
Anota las horas. Usa los términos que aprueba tu centro.
Tres notas del cliente T
El expediente del cliente T tiene tres notas de esta tarde. Solo una permite actuar a quien la lee.
| Nota | ¿Puede actuar la siguiente enfermera? |
|---|---|
| «Tuvo una mala tarde, se vigilará». | No. No tiene hallazgo, ni acción, ni respuesta. ¿Vigilar qué? |
| «Curación hecha, DC mañana». | No. «DC» puede significar alta o suspender. Quien lee tiene que adivinar. |
| «14:10 dolor de rodilla 6/10, analgésico dado según la orden. 14:55 dolor 2/10». | Sí. Lo que vio la enfermera, lo que hizo y cómo respondió él, con las horas. |
Da seguimiento a lo que sigue abierto
Luego pregunta qué sigue abierto. Una muestra de potasio fue al laboratorio a las 13:00. A las 18:30, el expediente no tiene resultado.
No esperes a que el resultado te encuentre. Búscalo: llama al laboratorio y registra lo que te digan. Luego entrégalo por su nombre: «Potasio pendiente, enviado a las 13:00».
Un resultado pendiente también va en tu reporte verbal. Consulta cómo dar un reporte de entrega de turno.
Revisa tu última nota
Lee otra vez tu última nota. ¿Podría actuar con ella la siguiente enfermera? Si no, agrega el hallazgo, la acción y la respuesta. Vi, hice, respondió. A lo que sigue abierto le das seguimiento y lo entregas.
Las notas claras también ayudan a la siguiente enfermera a juzgar si el plan funciona. Consulta evaluar el plan de atención. Las normas de documentación cambian de una provincia a otra y de un empleador a otro. Sigue las normas de tu organismo regulador y la política de tu centro.