Nursing documentation: क्या chart करें ताकि अगली नर्स काम कर सके
जो आपने देखा, जो आपने किया और client ने कैसे respond किया, समय के साथ chart करें। अस्पष्ट labels और दो अर्थ वाले short forms से बचें।
- Chart entry उस व्यक्ति के लिए संदेश है जो वहाँ नहीं था।
- Care के समय ही लिखें: आपने क्या देखा, क्या किया और client ने कैसे respond किया।
- जो अभी खुला है, उसका follow up करें, उसे record करें और नाम लेकर hand over करें।
अच्छा nursing documentation care के समय तीन चीज़ें record करता है: आपने क्या देखा और client ने आपको क्या बताया, आपने क्या किया, और client ने कैसे respond किया। तब अगली नर्स उस पर काम कर सकती है। यह गाइड एक client की तीन chart entries पढ़ती है और एक खुले result के साथ चलती है।
Chart entry एक संदेश है
एक थकी हुई colleague कहती है: “बस ‘bad afternoon’ लिख दो। Details की किसी को ज़रूरत नहीं।” अब 18:30 बजे हैं। आपकी shift अभी शुरू हुई है, और आप वही entry पढ़ते हैं। क्या आप उस पर काम कर सकते हैं?
Chart entry उस व्यक्ति के लिए संदेश है जो वहाँ नहीं था। इसलिए उसमें वह होना चाहिए जो उस व्यक्ति को काम करने के लिए चाहिए।
Care के समय तीन चीज़ें record करें
- आपने क्या देखा, और client ने आपको क्या बताया।
- आपने क्या किया।
- Client ने कैसे respond किया।
समय लिखें। वही terms इस्तेमाल करें जिन्हें आपकी agency approve करती है।
Client T की तीन entries
Client T के chart में आज दोपहर की तीन entries हैं। केवल एक पढ़ने वाले को काम करने देती है।
| Entry | क्या अगली नर्स इस पर काम कर सकती है? |
|---|---|
| “दोपहर खराब रही, monitor करेंगे।” | नहीं। इसमें न finding है, न action, न response। क्या monitor करें? |
| “Dressing बदली, DC कल।” | नहीं। “DC” का अर्थ discharge भी हो सकता है और discontinue भी। पढ़ने वाले को अंदाज़ा लगाना पड़ता है। |
| “14:10 घुटने में pain 6/10, order के अनुसार analgesic दिया। 14:55 pain 2/10।” | हाँ। नर्स ने क्या देखा, क्या किया और client ने कैसे respond किया, समय के साथ। |
जो अभी खुला है, उसका follow up करें
फिर पूछें कि अभी क्या खुला है। एक potassium sample 13:00 बजे laboratory गया था। 18:30 बजे chart में कोई result नहीं है।
Result के आप तक आने का इंतज़ार न करें। उसे ढूँढें: laboratory को call करें, और जो वे बताएँ उसे record करें। फिर नाम लेकर hand over करें: “Potassium pending, 13:00 बजे भेजा गया।”
Pending result आपके verbal report में भी जाता है। देखें handoff report कैसे दें।
अपनी पिछली entry जाँचें
अपनी पिछली entry फिर से पढ़ें। क्या अगली नर्स उस पर काम कर सकती है? अगर नहीं, तो finding, action और response जोड़ें। देखा, किया, respond किया। जो खुला है, उसका follow up करें और आगे दें।
साफ़ entries से अगली नर्स यह भी आँक पाती है कि plan काम कर रहा है या नहीं। देखें plan of care का evaluation। Documentation के standards हर province और हर employer में अलग होते हैं। अपने regulator के standards और अपनी agency की policy का पालन करें।