Hyperkaliémie : interventions infirmières, diagnostics et plan de soins

L’intervention infirmière prioritaire dans l’hyperkaliémie est de protéger le cœur. Placez le client sous moniteur cardiaque, faites un ECG à 12 dérivations et signalez le résultat immédiatement. Retirez ensuite toute source de potassium et donnez les traitements prescrits : du calcium pour protéger le cœur, de l’insuline avec du glucose pour faire entrer le potassium dans les cellules, puis un traitement pour l’éliminer du corps.

Cette page porte sur les soins infirmiers. Pour les changements de l’ECG, des ondes T pointues à l’onde sinusoïdale, consultez changements de l’ECG dans l’hyperkaliémie (en anglais). Pour comparer potassium élevé et bas, consultez potassium et ECG.

Interventions infirmières par ordre de priorité

Voici les priorités que testent les questions d’examen. Elles décrivent ce que fait une infirmière selon les ordonnances et le protocole de l’établissement. C’est du matériel d’étude, pas un conseil de traitement pour un patient.

1. Évaluez le client et placez-le sous moniteur cardiaque continu. Faites un ECG à 12 dérivations.
2. Signalez immédiatement le résultat du potassium et l’ECG au médecin.
3. Retirez toute source de potassium : suppléments, potassium dans les solutés IV et substituts de sel. Signalez les médicaments qui font monter le potassium.
4. Donnez le gluconate de calcium IV quand il est prescrit. Avec des changements à l’ECG, il passe en premier, car il protège le cœur en quelques minutes.
5. Donnez l’insuline régulière IV avec du glucose quand elle est prescrite. Contrôlez souvent la glycémie, car l’hypoglycémie est le principal risque.
6. Donnez les traitements qui éliminent le potassium, selon l’ordonnance, et mesurez la diurèse.
7. Refaites le dosage du potassium comme prescrit et préparez la dialyse si le client ne répond pas.

Évaluation infirmière

L’hyperkaliémie ne donne souvent aucun symptôme avant le début d’une arythmie. Évaluez ces éléments :

• Cœur : la fréquence et le rythme au moniteur, un nouveau rythme lent et des changements à l’ECG comme des ondes T pointues, une onde P qui s’efface ou un QRS large.
• Muscles et nerfs : une faiblesse qui commence souvent dans les jambes, des fourmillements ou un engourdissement et, dans les cas graves, une paralysie flasque.
• Système digestif : nausées, crampes abdominales ou diarrhée.
• Reins : la diurèse, la créatinine et l’horaire de dialyse.
• Causes : médicaments qui font monter le potassium, suppléments, substituts de sel, transfusion récente, brûlures, écrasement ou acidocétose diabétique.
• L’échantillon : si le laboratoire signale une hémolyse. Un échantillon hémolysé peut donner un potassium faussement élevé.

Beaucoup de références infirmières donnent une valeur normale de 3,5 à 5,0 mmol/L. Pour le potassium, 1 mEq/L équivaut à 1 mmol/L. Le NCLEX utilise les mEq/L. Le REx-PN utilise les mmol/L.

Diagnostics infirmiers de l’hyperkaliémie

Les questions d’examen demandent rarement le libellé d’un diagnostic. Elles demandent ce que fait l’infirmière. Un plan de soins en a quand même besoin. Beaucoup de plans utilisent ces libellés dans le style de NANDA-I. Utilisez la formulation enseignée dans votre programme.

• Risque de diminution du débit cardiaque, lié à l’effet du potassium élevé sur la conduction cardiaque.
• Risque de déséquilibre électrolytique, lié à la maladie rénale, aux médicaments ou à la destruction cellulaire.
• Risque de blessure, lié à la faiblesse musculaire.
• Un problème de connaissances sur l’alimentation et les médicaments, souvent appelé connaissances insuffisantes.

Plan de soins infirmiers de l’hyperkaliémie

Traitement d’urgence auquel l’infirmière doit s’attendre

Le médecin prescrit ces traitements. Le protocole de votre établissement fixe les doses. Retenez l’ordre ainsi : protéger, déplacer, éliminer. Protéger le cœur, déplacer le potassium dans les cellules, puis l’éliminer du corps.

Administrer le traitement en toute sécurité

• Gluconate de calcium : gardez le client sous moniteur pendant la perfusion. Vérifiez que la voie IV fonctionne bien, car le calcium qui s’infiltre dans les tissus les abîme.
• Insuline avec du glucose : contrôlez la glycémie capillaire aux intervalles fixés par le protocole, pendant plusieurs heures. Les clients en insuffisance rénale éliminent l’insuline lentement et restent à risque plus longtemps.
• Salbutamol : attendez-vous à une fréquence cardiaque plus rapide et à des tremblements.
• Diurétique de l’anse : mesurez la diurèse et surveillez la pression artérielle.
• Chélateurs du potassium : surveillez la constipation. Les chélateurs peuvent fixer d’autres médicaments oraux, donc respectez l’écart horaire que conseille la pharmacie.
• Tous les traitements : refaites le dosage du potassium comme prescrit. Le calcium et l’insuline n’éliminent pas le potassium du corps, donc le taux peut remonter.

Enseignement au client pour prévenir l’hyperkaliémie

L’enseignement s’adresse surtout aux clients atteints de maladie rénale ou qui prennent des médicaments qui font monter le potassium.

• N’utilisez pas de substituts de sel. La plupart sont du chlorure de potassium.
• Respectez la limite de potassium fixée par le diététiste en néphrologie. Les aliments riches en potassium les plus courants sont la banane, l’orange, la pomme de terre, la tomate, les fruits secs et l’avocat.
• Ne prenez pas de suppléments de potassium ni d’AINS en vente libre, comme l’ibuprofène, sans demander au médecin.
• Ne manquez aucune séance de dialyse.
• Signalez une faiblesse musculaire, un pouls lent ou irrégulier, ou des palpitations.

Trois questions d’entraînement

Medibara a écrit ces questions. Elles sont originales et ne viennent pas d’un examen. Si une explication ne correspond pas à votre cours, suivez votre cours.

1. Question 1

   Un client atteint d’insuffisance rénale chronique prend du lisinopril et de la spironolactone. Le potassium sérique est de 6,4 mEq/L (6,4 mmol/L) et le client signale une faiblesse dans les deux jambes. Que doit faire l’infirmière en premier ?

   1Placer le client sous moniteur cardiaque et faire un ECG à 12 dérivations.2Enseigner au client quels aliments sont riches en potassium.3Aider le client à marcher jusqu’aux toilettes pour faire bouger ses jambes.4Demander au laboratoire de refaire le prélèvement avant d’agir.
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2. Question 2

   L’infirmière reçoit la relève de quatre clients. Quel client doit-elle évaluer en premier ?

   1Un client en insuffisance rénale, avec un potassium de 6,3 mEq/L (6,3 mmol/L), une nouvelle fréquence cardiaque de 48 et un QRS large au moniteur.2Un client avec un potassium de 5,6 mEq/L (5,6 mmol/L) sur un échantillon hémolysé, sans symptôme et avec un ECG normal.3Un client dialysé avec un potassium de 5,3 mEq/L (5,3 mmol/L), qui se plaint de démangeaisons.4Un client sous furosémide avec un potassium de 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L), qui demande une banane.
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3. Question 3Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent

   L’infirmière enseigne à un client atteint d’insuffisance rénale chronique comment prévenir l’hyperkaliémie à la maison. Quelles affirmations du client montrent que l’enseignement a fonctionné ?

   1« Je n’utiliserai pas de substituts de sel. »2« Je limiterai la banane, l’orange, la pomme de terre, la tomate et les fruits secs. »3« Je demanderai à mon médecin avant de prendre de l’ibuprofène contre la douleur. »4« Je prendrai un supplément de potassium quand j’aurai des crampes aux jambes. »5« Je boirai un verre de jus d’orange chaque matin pour bien m’hydrater. »
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Questions fréquentes

Quelle est l’intervention infirmière prioritaire dans l’hyperkaliémie ?

Placer le client sous moniteur cardiaque continu et faire un ECG à 12 dérivations, puis signaler immédiatement le résultat et l’ECG au médecin. L’hyperkaliémie tue par les arythmies, donc le cœur passe en premier. Quand l’ECG montre des changements, le gluconate de calcium IV est en général le premier traitement prescrit.

Pourquoi donner du gluconate de calcium s’il ne fait pas baisser le potassium ?

Le calcium rend le muscle cardiaque moins sensible au potassium élevé, ce qui protège le cœur en quelques minutes. Il fait gagner du temps pendant que l’insuline avec du glucose fait entrer le potassium dans les cellules et que d’autres traitements l’éliminent. Son effet ne dure que 20 à 30 minutes, donc la dose peut être répétée.

Pourquoi l’infirmière contrôle-t-elle la glycémie après l’insuline ?

L’insuline fait entrer le potassium dans les cellules, mais elle fait aussi baisser la glycémie. Le glucose est donné avec l’insuline, et une hypoglycémie peut quand même survenir des heures plus tard, surtout en cas d’insuffisance rénale. Contrôlez la glycémie aussi souvent que le protocole l’exige.

Quel est le diagnostic infirmier de l’hyperkaliémie ?

Beaucoup de plans de soins utilisent risque de diminution du débit cardiaque et risque de déséquilibre électrolytique. Le risque de blessure convient à un client qui a une faiblesse musculaire, et un problème de connaissances convient à un client qui a besoin d’enseignement sur l’alimentation et les médicaments. Utilisez les libellés enseignés dans votre programme.

Quels aliments un client en hyperkaliémie doit-il limiter ?

Les aliments riches en potassium les plus courants sont la banane, l’orange et le jus d’orange, la pomme de terre, la tomate, les fruits secs, l’avocat et les légumes à feuilles vert foncé. Les substituts de sel sont une source cachée, car la plupart sont du chlorure de potassium. Le diététiste en néphrologie fixe les limites de chaque client.

Quels médicaments peuvent causer une hyperkaliémie ?

Les IECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, les diurétiques épargneurs de potassium comme la spironolactone, les suppléments de potassium, les AINS, le triméthoprime et l’héparine peuvent faire monter le potassium. Le risque augmente quand le client a une maladie rénale ou prend plusieurs de ces médicaments.